Amministrazione destinataria

Comune di Rovetta

Ufficio destinatario

Servizi demografici, elettorale e statistica

Richiesta di cancellazione dall'albo scrutatori

Il sottoscritto Cognome Nome Codice Fiscale Data di nascita Sesso Luogo di nascita Cittadinanza Residenza ProvinciaComune Indirizzo Civico BarratoScala Piano SNC CAP Telefono cellulare Telefono fisso Posta elettronica ordinaria Posta elettronica certificata Ai sensi dell'articolo 5, comma 3 della Legge 08/03/1989 n. 95

domiciliazione delle comunicazioni relative al procedimento (articolo 3-bis, comma 4-quinquies del Decreto Legislativo 07/03/2005, n. 82) Il sottoscritto chiede che le comunicazioni relative al procedimento trasmesse dall'Amministrazione vengano inviate al seguente indirizzo di posta elettronica

CHIEDE

di essere cancellato dall'albo delle persone idonee all'ufficio di scrutatore di seggio elettorale in quanto non più disponibile a ricoprire tale funzione per la seguente motivazione

Motivazione Eventuali annotazioni (numero massimo di caratteri: 800)

Elenco degli allegati (barrare tutti gli allegati richiesti in fase di presentazione della pratica ed elencati sul portale) copia del documento di identità (da allegare se il modulo è sottoscritto con firma autografa) altri allegati

Informativa sul trattamento dei dati personali (ai sensi del Regolamento Comunitario 27/04/2016, n. 2016/679 e del Decreto Legislativo 30/06/2003, n. 196) dichiara di aver preso visione dell'informativa relativa al trattamento dei dati personali pubblicata sul sito internet istituzionale dell'Amministrazione destinataria, titolare del trattamento delle informazioni trasmesse all'atto della presentazione della pratica.

Rovetta Luogo Data Il dichiarante