Amministrazione destinataria

Comune di Rovetta

Ufficio destinatario

Servizi demografici, elettorale e statistica

Richiesta di iscrizione all'albo scrutatori

Il sottoscritto Cognome Nome Fiscale Data di nascita Luogo di nascita Cittadinanza Residenza ProvinciaComune Indirizzo Civico BarratoScala Piano SNC CAP fisso Posta elettronica ordinaria Posta elettronica certificata Ai sensi dell'articolo 1 della Legge 08/03/1989, n. 95

Il sottoscritto chiede che le comunicazioni relative al procedimento trasmesse dall'Amministrazione vengano inviate al seguente indirizzo di posta elettronica

CHIEDE

di essere inserito nell'albo delle persone idonee per ricoprire l'incarico di scrutatore di seggio elettorale.

Valendosi della facoltà prevista dall'articolo 46 e dall'articolo 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445 e dall'articolo 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti,

DICHIARA

Istituto presso il quale è stato conseguito Comune sede istituto Anno conseguimento di essere elettore iscritto/a nelle liste elettorali del Comune destinatario della presente richiesta di aver assolto gli obblighi scolastici e di essere in possesso del seguente titolo di studio

Professione esercitata di esercitare la seguente professione

di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione dalle funzioni previste dall'articolo 38 del Decreto del Presidente della Repubblica 30/03/1957, n. 361 e dall'articolo 23 del Decreto del Presidente della Repubblica 16/05/1960, n. 570

Eventuali annotazioni (numero massimo di caratteri: 800)

Luogo Data